CONTROL
INFECCIOSO EN ODONTOLOGÍA
Se
presenta un panorama completo de todas aquellas medidas de higiene
y esterilización que deben ser adoptadas en todos aquellos
lugares donde se llevan a cabo servicios de atención odontológica,
este breve resumen es lectura obligada.
Propósitos
del control infeccioso
En
años recientes se ha desarrollado una gran preocupación
por parte del gremio dental y sus pacientes por la prevención
de enfermedades infecto contagiosas, en vista de la gran difusión
que ha tenido en los medios informativos la aparición del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La posibilidad
infecciosa a través de saliva, fluido gingival y sangre
hace que tanto el odontólogo como sus pacientes presentes
o futuros, consideren al consultorio dental como un lugar en el
que potencialmente pudieran estar expuestos a contagios.
Sin
embargo no deben ser situaciones extremas como el SIDA, las
que obliguen al odontólogo a tratar de establecer un
programa de control infeccioso en su propio consultorio. La
principal razón debería ser el hecho de que está
proporcionando servicios de salud, y éstos deben ofrecerse
bajo condiciones higiénicas adecuadas. Sin soslayarla
responsabilidad y riesgo que tiene el atender pacientes con
SIDA, éstos representan cuantitativamente un riesgo bajo;
la mayoría de ellos cuando su enfermedad ha sido declarada
o cursan estadios avanzados, son atendidos en centros especializados.
La
decisión de control infeccioso dental
la deberían originar enfermedades m s frecuentes en el
medio y m s posibles de ocurrir en la consulta diaria, como
son abscesos, infección secundaria a procedimientos quirúrgicos
y extracciones; enfermedades transmisibles comohepatitis, tuberculosis,
faringitis, dermatitis, herpes.
El
control infeccioso disminuirlos riesgos de infección
postoperatoria y facilitarla curación subsecuentea
procedimientos quirúrgicos. Finalmente, los procedimientos
para el control infeccioso de las entidades anteriores, deben
ser eficientes para el control del SIDA y de enfermedades de
alto potencial infeccioso, ya que éstos deben estructurarse
como procedimientos universales de prevención y control
infeccioso.
La
imagen profesional es otra razón muy importante para establecer
programas de prevención contra la infección cruzada,
ya que el consumidor de servicios dentales lo demanda y supervisa
cada día con mayor frecuencia.
El
establecimiento de procedimientos de control infeccioso, además
de ser una obligación legal y moral, se convertira muy
corto plazo, en un criterio de selección de servicios profesionales.
El
control infeccioso no sólo beneficia directamente a los
pacientes, sino a los acompañantes, personal auxiliar,
asistentes dentales y al personal profesional. Indirectamente
los beneficios se extienden hasta los familiares y contactos
personales de los que laboran y visitan los consultorios dentales.
El
control de la infección cruzada (diseminación
infecciosa o contaminante de una fuente -animada o no- a otra,
para contaminarla o infectarla), evitar ser contagiado o ser
contagiante. Los contagios no sólo se dan del contacto
directo con una persona con infección aguda (saliva,
sangre, partículas del aire), es también posible
que ocurra a través de vehículos como mobiliario,
aditamentos e instrumental dental, ropa, piel, instalaciones
físicas, aire, drenaje, sistema hidráulico, etc.
La tabla 1, describe algunas de las posibilidades de infección
cruzada en el consultorio dental.
Los
procedimientos dentales que pueden causar contaminación
o infección son múltiples, enseguida se en listan
tareas y procedimientos en donde ocurre exposición ocupacional
infecciosa directa:
1.-
Examen bucal
2.-
Toma de registros
3.-
Colocar y remover retractores de mejillas
4.-
Fotografía intraoral. Colocar y remover separadores y espejos
para fotografía
5.-Colocar
y remover cucharillas para impresión
6.-
Instrucción higiénica
7.-
Colocar, fijar o remover rollos de algodón o gasa. Dique
de hule.
8.-
Colocar, ajustar o remover: aparatología removible, aparatología
fija, guardas oclusales, mordidas en cera, brackets y alambres.
9.-Colocación
de amalgamas, resinas, carillas
10.-Cementación/adhesión
de resinas, coronas y puentes
11.-Ajuste
oclusal
12.-Utilización
de piezas de mano para cualquier uso
13.-Limpiar
reas operatorias expuestas
14.-Eliminación
de elementos punzo- cortantes
15.-
Manejo de batas, filipinas, campos, toallas, desperdicios
16.-
Colocar y remover aditamentos radiográficos
17.-
Separación dental: colocación y remosión
de alambre
18.-
Cualquier procedimiento que ponga en contacto con fluido gingival,
saliva o sangre
En
ocasiones el cirujano dentista rehuye a la implantación
de un sistema de control de infección cruzada
por observaciones como las siguientes:
-
Atención primordial a menores. Los niños no desarrollan
enfermedades infecto- contagiosas severas
-Trabajo
no quirúrgico o que no produce heridas
-
No se han tenido hasta ahora problemas con el personal, pacientes
o en ellos mismos
Los
menores como otros grupos de población son vectores de
ciertos tipos de procesos infecciosos, como infecciones virales
y bacterianas de vías respiratorias altas. Son portadores
sanos de cánndida albicans. Sufren "prima" infecciones
de varias familias virales como son parotiditis, sarampión,
varicela. Es la época m s probable de tener contacto con
hepatitisy herpes. Esta es una época caracterizada por
las amigdalitis de tipo repetitivo, las cuales son infecciones
bacterianas de fácil trasmisión.
Por
otro lado, particularmente en México, el SIDA
sigue patrones distintos a otras regiones del planeta;
pues mientras en algunas reas se presentan como grupos de riesgo
los drogadictos que usan la vía venosa, los pacientes
que reciben transfusiones (porrazones como complicaciones quirúrgicas,
alteraciones sanguíneas o accidentes) y los grupos homosexuales;
en México el SIDA se presenta en mujeres y descendencia
de varones promiscuos.
No
se requiere una práctica quirúrgica para estar expuesto
a elementos infecciosos. Los vectores contaminantes de
cualquier práctica dental son varios: sangre, saliva, fluido
gingival, spray producido intraoralmente, piel y fomites. Se causa
muchas veces sangrados al manipular o atender a los tejidos blandos.
¨Cuántos
problemas por falta de control infeccioso se deben acumular
para que el cirujano dentista muestre preocupación por
resolverlos? No todos los problemas que en odontología
se causan son reconocidos por el paciente o el profesional como
originados en el consultorio dental. Particularmente los problemas
infecciosos pueden tener periodos de incubación largos
y su origen no ser identificable. En una consulta donde existan
contaminantes, el personal profesional y auxiliar pudieran crear
resistencia microbiana, sin embargo el no ser susceptible, no
excenta de la posibilidad y responsabilidad de ser un vector
contaminante o infeccioso; el profesional, su personal auxiliar
y su consultorio pueden ser fuentes contaminantes.
El
conocido término "infecciones hospitalarias",
debe interpretarse como infecciones particulares, de un ambiente
particular, en personas particulares: el ambiente de trabajo
del consultorio odontológico, también es particular.
Los focos contaminantes e infectantes no controlados, pueden
afectar a los pacientes, a sus familiares y eventualmente al
profesional mismo y su personal de apoyo.
El
control infeccioso inicia en la sala de espera, continúa
en el sillón dental y termina en el pórtico del
consultorio, con incontables acciones intermedias.
La
sala de espera debe recibir manejo a nivel de desinfección.
En la sala de espera se inicia el contacto con los pacientes:
La
recepcionista puede dar indicaciones de comportamiento a los padres
y pacientes con infecciones activas (gripes, herpes, enfermedades
de la infancia, amigdalitis, etc.)
La
sala de espera es donde en muchos consultorios se aplican los
cuestionarios de salud, esto la convierte en un área de
trabajo clínico.
Objetivos
y estrategias generales
Objetivos
Los
objetivos más evidentes de un programa de control infeccioso
pudieran ser los siguientes:
1.-
Brindar una práctica dental segura a pacientes y personal
2.-
Evitar la diseminación, encubrimiento y preservación
de enfermedades infecciosas dentro del consultorio dental
3.-
Disminuir los riesgos de contaminación e inseminación
de agentes infecciosos
4.-
Cumplir con requisitos morales y legales del ejercicio profesional;
y con leyes y reglamentos nacionales e internacionales
Estrategias
-Todos
los pacientes deben ser atendidos como si fueran infecciosos.
-Todos
los pacientes y el personal pueden adquirir enfermedades infecciosas
en el consultorio dental.
-Los
patógenos a controlar, m s que aquellos que representan
enfermedades severas, deben ser los de contacto cotidiano, como
los patógenos y comensales bucales, asi como, los contaminantes
exteriores traídos por persona, agua y/o aire.
-Prevenga,
no cure.
-Prevenga,
no enfrente las consecuencias.
-No
desinfecte cuando pueda esterilizar.
-No
limpie cuando pueda desinfectar.
-Desinfecte,
limpie, esterilice.
-Introduzca
en su práctica el mayor volumen de material desechable.
-Introduzca
el mayor volumen de técnicas de barrera.
Los
objetivos y estrategias permitiran definirlos procedimientos
convenientes que permitan lograrlos.
Procedimientos.Aspectos
clínicos
Valoración
del paciente
Historia
clínica
Todo
paciente de nuevo ingreso en el consultorio
debe ser interrogado directa o indirectamente (cuestionarios
de salud), sobre antecedentes infecto contagiosos, las preguntas
pueden seguir este modelo.
¨Ha
tenido hepatitis, SIDA, sífilis o alguna enfermedad infecciosa
grave?
¨Ha
sufrido o vivido con alguien tuberculoso?
¨Tiene
tos constante o tos con sangre?
¨Sufre
usted faringitis y/o amigdalitis frecuentes?
¨Ha
sido hospitalizado o recibido atención especial por alguna
enfermedad infecciosa?
¨Tiene
usted alguna enfermedad o padecimiento que no se le hubiera preguntado?
La
valoración física de los pacientes también
es discriminante de estados infectocontagiosos, algunos signos
o síntomas observables pueden ser los siguientes:
Hepatitis
Ictericia
Decaimiento
general
SIDA
Ganglios
múltiples agrandados
Afección
del estado general
Antecedentes
infecciosos severos
Periodontitis
atipica
Lesiones
bucales ulcerosas de curación rebelde
Infecciones
bucales agregadas: virales y micóticas
Guna
Dolor
agudo
Olor
fétido
Destrucción
papilar de la encía
Presión
emocional
Tuberculosis
Postración
Tos
constante
Aspecto
caquéxico
Cambios
conformacionales torácicos
Enfermedades
de vías respiratorias altas
Estornudos
Secreción
nasal y lagrimeo
Voz
"gangosa"
Irritación
faríngea. Enrojecimiento
Sífilis
Primaria:
Ulceras
de bordes duros
Secundaria:
Eritema
húmedo generalizado
Dermatitis
infecciosa
Cambios
vesiculares
Lesiones
herpéticas
Infecciones
oculares virales Gonococicas
Enrojecimiento:
ocular/palpebral
Lagrimeo
Lagaña
Candidiasis
Lesiones
blancas o rojas
Lesiones
atróficas o hiperplásicas
Manejo
del paciente infeccioso
El
manejo de la situación depender de la condición
particular detectada. En algunas situaciones, como en presencia
de herpes labial, faringitis o gripe, la cancelación
de la cita evitara riesgos. En otros casos como GUNA, candidiasis
o herpes se requerir del tratamiento de las lesiones; cuando
en estos casos, el paciente porte aparatología removible
(ortodoncica o protésica),ser necesario dar tratamiento
al aparato también, los acrílicos son porosos
y pueden albergar patógenos -una cucharada pequeña
de algún compuesto clorado diluido en agua y vertidos
en un cenicero (su forma favorece al procedimiento), sumergir
el aparato en la mezcla, enjuagar antes de usar-. En caso de
tratamiento ortodóncico presente, se sugiere desactivar
y estabilizar el tratamiento, hasta que la infección
hubiera cedido. En el caso de hepatitis o tuberculosis activas,
ser mejor dar tratamiento dental de sostén hasta que
la enfermedad hubiera remitido.
Cuando
existiera historia de haber sufrido alguna enfermedad contagiosa
importante, el manejo dental del dentista podrá esperar
hasta identificar:
a)
el diagnóstico exacto. Ejemplo: Tipo de hepatitis viral;
b)
tipo de manejo médico;
c)
certeza sobre la remisión de la enfermedad.
Están
indicados exámenes de laboratorio, tanto en pacientes activos
como en aquellos con historia de la enfermedad:
a)
Abcesos mayores. Indicado antibiograma.
b)
Hepatitis infecciosa. Discriminar entre A y B. Los B pueden permanecer
positivos e infecciosos por años. Tratar como infeccioso
en caso positivo. Examen: HBsAg.
c)
Tuberculosis. Tinción y cultivo del esputo del paciente.
d)
Sífilis. Pedir VDRL, se requiere prueba testigo previa,
tratar como sano si se observa descenso de títulos de anticuerpos.
Pruebas microscópicas de campo obscuro o inmovilización
de treponema son posibles de lesiones activas.
e)
SIDA. Solicitar prueba de anticuerpos contra VIH, a través
del método de ELISA. En caso positivo confirmar con la
prueba de WESTERN BLOT.
f)
Herpes/Candidiasis. Frotis.
Las
vacunas son la mejor opción para brindar
protección específica al profesional y su personal
auxiliar. No existen disponibles todas las vacunas necesarias
para proteger al practicante de odontología. En función
de riesgos profesionales la vacuna contra la hepatitis B, está
comercialmente disponible, realizada bajo un impresionante desarrollo
de ingeniería genética (Engerix-B); se aplica a
los 0, 1 y 6 meses debiendo reforzarse cada 5 años. La
vacunación tuberculosa es dudosa y no existe aun vacuna
contra el HIV. La vacuna contra el tétanos es otra opción
que tal vez dependa m s del estilo de trabajo de un profesional
en particular, que de una necesidad generalizada.
Los
sueros hiperinmunes como la gamaglobulina equina,
pueden aplicarse en casos de inseminación accidental en
sujetos no protegidos por vacunas; desafortunadamente no es efectiva
en todos los casos y puede causar reacciones de hipersensibilidad.
Protocolo
para manejo de pacientes infectocontagiosos
Para
pacientes sospechosos que requieren atención inmediata,
en quien no ha sido posible esclarecer su condición real.
Para pacientes contagiosos con diagnóstico confirmado por
historia clínica e interconsulta médica, examen
físico y/o pruebas de laboratorio.
Medidas
antes del tratamiento:
1.
Es preferible estar inmunizado y utilizar ropa de tipo quirúrgico
desechable
2.
Escoja horario de poca actividad en su consultorio.
3.
Restrinja su rea de acción preparando todo lo que vaya
a necesitar para el acto operatorio: a) instrumental, material
y equipo, b) elementos para limpieza, desinfección y barrera.
4.
Extreme las técnicas de barrera en: a) paciente, b) operadores,
c)rea operatoria, incluyendo: pisos, sillón, mangueras,
l mpara, unidad dental.
5.
Realice el mayor número de procedimientos posibles. Restrinja
al menor número posible las citas de tratamiento.
6.
Use succión quirúrgica y dique de hule
7.
Mantenga gasas y toallas húmedas con desinfectante, para
la limpieza y eliminación de instrumental y materiales.
8.
Evite punciones y daño tisular. En tal caso desinfecte
y/o apliquese suero hiperinmune.
Medidas
después del tratamiento:
1.-
Coloque en una bolsa identificable (doble bolsa) todo el material
desechable. Use un contenedor rígido para desechar instrumentos
punzocortantes.
2.-
Entregue dicha bolsa a algún hospital de la localidad para
su incineración, previo convenio. Esterilice el contenedor
rígido en autoclave preferentemente; posteriormente, disponga
de él en la forma acostumbrada.
3.-
Sumerja instrumental en desinfectante concentrado (preferentemente
glutaral de hido). Posterior al tiempo suficiente de desinfección:
limpie y esterilice.
4.-
Desinfecte rea operatoria: piso y mobiliario.
5.-
Las manos deben seguir protegidas por guantes preferentemente
nuevos para la ejecución de los actos anteriores. Finalmente
desinfecte sus manos (jabón en base a clorhexidina).
FUENTE:
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