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Consultorio Dental

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La saliva como posible vía de transmisión de VIH

A pesar de que no existe ningún caso reportado científicamente de contagio de VIH paciente-dentista, dentista-paciente, existen algunos casos anecdóticos a este respecto como son el caso Acer y el caso de un médico que resultó contagiado por cortarse con el bisturí, mientras operaba a un paciente seropositivo.

Este último caso aparentemente se trata del primer caso de seroconversión documentado en el mundo como consecuencia de una herida con la hoja de bisturí, esto sucedió en un hospital romano. Según esta información menciona, los enfermeros y enfermeras son el grupo laboral más expuesto a seroconversión pues su riesgo es 40 veces mayor. Según la misma fuente, de 1986 a 1994 han sido examinados 2342 exposiciones de profesionales de la salud al VIH y han sido verificados a casos de infección.15

Con respecto al caso Acer recientemente se ha puesto en duda si el odontólogo David Acer verdaderamente contagió el VIH a seis de sus pacientes. Se argumenta actualmente que el Centro de Control de Enfermedades de EUA utilizó una técnica poco confiable en sus pruebas para secuencia de DNA, además de que se ha sugerido que alguno de los pacientes infectados pudieron haber mentido acerca de sus antecedentes sexuales y otros factores de riesgo. De tal manera que a la fecha no se conoce la vía real de transmisión.16 Un estudio de 1,309 profesionales dentales en los cuales el 94% tuvieron reportes de heridas por punción y el 72% trataron con pacientes de alto riesgo, mostraron que sólo 11 fue VIH-positivo, todos asociados a otros factores de riesgo.6

Estos dos casos son ejemplos de cómo, desgraciadamente, este tipo de información no científica ha sido amplia y masivamente publicitada, con la consiguiente desinformación que trae como consecuencia una mala objetivización de la relación y manejo del paciente VIH seropositivo-dentista.

Aunque la evidencia proveniente de prácticas ocupacionales, familiares y sexuales muestran que el VIH no se trasmite oralmente, muchos individuos continúan expresando miedo acerca de contraer el virus oralmente.6 El VIH es detectado en la saliva total en una frecuencia del 1 al 45% de los pacientes, seropositivos. Sin embargo el origen del virus no puede ser determinado, ya que el virus puede estar en células dentro de los fluidos bucales. Una muy baja cantidad de virus (de una partícula infecciosa/ml), fue encontrada en una muestra simple de saliva en un individuo seropositivo. Recientemente, se han examinado muestras múltiples de la saliva total en sujetos infectados con VIH. Usando la reacción en cadena de polimerasa (PCR), la cual amplifica porciones del genoma proviral VIH-1, pequeñas cantidades de virus pueden ser detectadas. La PCR sin embargo, no determina si el virus detectado está incompleto o infeccioso. La secuencia de VIH proviral fue detectada inicialmente en la saliva total de 10 de 20 pacientes probados. En otro experimento, las muestras de dos de seis pacientes, fueron positivas, en muestreo inicial. Muestreo repetido a los 60 días detectó FDNA proviral de VIH en cada uno de los pacientes al mismo tiempo y al menos en una muestra sencilla. Así la presencia del virus en boca es análoga a la recuperación sérica de VIH-1 donde la viremia es episódica. En general el recobrar VIH-1 de secreciones orales es esporádico y la concentración de virus cuando está presente es bajo, por lo que a la fecha, aunque el VIH-1 puede ser encontrado en la boca, la saliva y la boca no han sido implicados en la transmisión oral.9

A pesar de lo anteriormente expresado, se ha propuesto la posibilidad de contagio por vía oral (saliva). Se ha propuesto como posibilidad teórica la transmisión a través de mordeduras por personas seropositivas. Sin embargo, la cantidad de inóculo es mucho menor que por picadura de agujas, que en sí misma es asociada con baja taza de seroconversión, por lo que sugiere que aunque el riesgo potencial de infección por VIH a través de mordeduras es biológicamente posible, parece ser poco probable.17

Por otra parte, recientemente se ha propuesto que los besos apasionados no pueden ser considerados como un mecanismo de sexo seguro para la transmisión e infección de VIH, definiendo los besos apasionados como un beso que dura unos minutos, con frotamiento vigoroso de las mucosas orales de las parejas. Piazza y col. proponen que ya que la mucosa oral es muy frágil y el VIH puede seguir una vía infectante semejante al virus de la hepatitis B. La presencia de sangre en saliva, sugiere que existen microlesiones en la mucosa oral. Para apoyar su hipótesis muestrearon 90 sujetos sanos, que formaban 45 parejas heterosexuales. De cada sujeto se colectó saliva después de cepillarse los dientes, antes y después de la comida principal y antes y después de besos apasionados.18

A las muestras de saliva se les determinó los niveles de hemoglobina. Los resultados muestran que la hemoglobina, y por lo tanto de sangre, están normalmente presentes en la saliva alrededor del 50% de los sujetos. Este porcentaje se incrementa significativamente después de cepillarse los dientes y después de besos apasionados, pero no después de la comida inicial. Muestras de seis parejas, que fueron negativas antes de besarse, fueron positivos después de besarse. La presencia o incremento de la cantidad de sangre en saliva después de besarse es particularmente importante. Los autores concluyen que la sangre en saliva indica la presencia de microlesiones en la mucosa oral.

Durante el besarse, dos mucosas que pueden ambas contener microlesiones, están en íntimo contacto pudiendo la sangre pasar directamente de un sujeto a otro. El intenso frotamiento que ocurre durante el beso favorece este paso y si la sangre de uno de ellos está infectada, el virus de la inmunodeficiencia puede pasar de un sistema sanguíneo al otro. Los autores hacen notar que el 14% de sus sujetos cepillaron sus dientes antes de besarse, una actividad que, como sus resultados mostraron, generalmente causa intenso sangrado.

Se concluye que la asociación de estos factores: besar después de cepillarse los dientes, besar repetidamente durante horas; tener una mucosa especialmente frágil; pueden contribuir a riesgo de infección.18

La postura anterior ha sido soportada por un reporte que muestra la transmisión e infección de VIH de una mujer de 70 años infectada por la transfusión sanguínea, a su esposo de 72 años con quien no había tenido ningún tipo de relación sexual excepto el besarse. Por lo anterior se sugiere que la transmisión de VIH a través de la saliva es un hecho biológicamente posible.19

Sin embargo la literatura muestra un rechazo hacia esta posibilidad por lo siguiente:


1.- Aproximadamente 5 ml de saliva son intercambiados de una pareja a otra durante el besar, por lo anterior 9 mg de hemoglobina son transferidos, esta cantidad de sangre deberá contener aproximadamente 600 leucocitos, de éstos cerca del 40% (240) serán linfocitos y cerca del 6% (36) serán monocitos, los dos principales acarreadores hematológicos de VIH. Ya que en individuos seropositivos únicamente uno de 10,000 linfocitos está infectado, es poco probable que alguno de los 240 lo sea. Quizá el 15% de los monocitos pudiera estar infectado, lo que llevaría a un parámetro muy exagerado que se transfieran cinco células infectadas.20

2.- Para causar enfermedad estas células deberán sobrevivir a un medio ambiente VIH hostil de la boca.20 La saliva por sí misma inhibe la infectividad del VIH in vitro, esta actividad inhibitoria está presente en la saliva total y en secreciones submandibular y sublingual. Cuando la saliva es mezclada con el virus, la habilidad del virus para infectar linfocitos está reducida a completamente eliminada. Este factor inhibitorio específico en la saliva no ha sido identificado, pero su actividad puede reducir la infectividad de secreciones orales.9 Así, la habilidad del VIH-1 para infectar linfocitos periféricos sanguíneos puede ser completamente inhibida por incubación de virus en saliva total no estimulada in vitro por una hora a 37°, ésto es válido para las glándulas salivales mayores, siendo la saliva submandibular más potente que la parotidea, la cual mostró efectos variables. A la fecha se ha sugerido que el tamaño del componente antiviral puede medir 0.45 micras, sin embargo, no se ha podido validar, por lo que se han propuesto algunos posibles candidatos incluyendo proteasas y glicoproteínas salivales, las cuales poseen actividad antimicrobiana o, representar un factor no descrito.9,21

3.- Aparte de sobrevivir, las células infectadas deberán localizar las lesiones mucosas microscópicas, penetrar en ellas y ejecutar sus trazos o vías patogénicas.

4.- Es poco probable que en un sujeto sano el cepillado dental produzca intenso sangrado.20

5.- Es muy difícil definir científicamente los parámetros de un beso apasionado.

6.- El riesgo de transmisión de VIH a través de pequeñas cantidades de sangre por vía parenteral directa es muy bajo, pudiera asumirse que existe un muy bajo riesgo de microsangrados de la mucosa oral, ya que la cantidad de sangre pudiera no únicamente ser pequeña sino además estar diluida, aparte que se requiere un largo tiempo para entrar a la microlesión y para iniciar la infección. Aún si el sangrado ocurriese, la saliva es rápidamente deglutida y removidas la células VIH positivas de las microlesiones orales.

7.- La muy baja frecuencia de transmisión de VIH por sexo oral, con la cual pudiera asumirse un riesgo mayor de infección, ya que la exposición de la mucosa a semen durante el sexo oral es mucho mayor que de microsangrados durante el besar, por el gran volumen viral almacenado en el semen. A pesar de que el contacto orogenital es una causa rara de transmisión de VIH, el riesgo exacto es difícil de determinar ya que no se puede cuantificar el contacto, que es acompañado por otras prácticas sexuales.6 El hecho de que el sexo oral no haya sido propuesto como un modo principal de transmisión sugiere fuertemente que las defensas naturales del huésped, son suficientes para proteger contra el riesgo teórico de infección a través del besar. A pesar de que el contacto orogenital es una causa rara de transmisión de VIH, el riesgo exacto es difícil de determinar ya que no se puede cuantificar el contacto, que es acompañado por otras prácticas sexuales.6


Recomendaciones de control de infecciones en el manejo dental para pacientes VIH-seropositivos

En los consultorios dentales el riesgo de infecciones virales es un problema permanente para todo el personal odontológico; dentistas, higienistas dentales, asistentes dentales así como técnicos dentales. No únicamente los dentistas, higienistas dentales y auxiliares dentales deben de tener un programa de control de infecciones sino también los técnicos dentales. Para los técnicos dentales la desinfección de las impresiones y materiales de registro, pueden reducir dramáticamente la posibilidad de transmisión viral. Los materiales de impresión han sido considerados como un acarreador de infecciones virales, ya que un virus en saliva-sangre o virus en otros exudados, pueden adherirse a ellos.8 Así se ha demostrado que el hipoclorito de sodio, no produce cambios dimensionales en el silicón, mientras que el glutaraldehido produjo ligeros cambios dimensionales. Por otra parte, se probó alginatos y hules sumergidos en glutaraldehido o hipoclorito de sodio por 60 minutos, el porcentaje de cambio dimensional es de 0.1% lo cual es aceptable para el hule, el alginato presentó un cambio dimensional de 0.15% lo cual también es aceptable. Por lo que se recomienda 60 minutos en hipoclorito de sodio para silicones y para hidrocoloides irreversibles 60 minutos en glutaraldehido al 2%.22

Para una revisión de las recomendaciones actuales para control de infecciones en el consultorio dental se sugiere consultar el Manual de Infecciones23 y the significance of AIDS to dentists and dental practice.24


Fuente: Revista ADM 1996; Volumen LIII (3): 139-144

BIBLIOGRAFIA
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18.- Piazza M, Chirianni A, Picciotto L, et al. Passionate kissing and microlesions of the oral mucosa: possible role in AIDS transmission. JAMA. 1989;261(2):244-245.

19.- Illa RV. Possible salivary transmission of AIDS: case report. In: Abstracts of the first international symposium on oral AIDS. Montreal Canada. 1989;(Abstract 3.6).

20.- Woolley RJ. The biologic possibility of HIV transmission during passionate kissing. JAMA. 1989;262(16):2230-2237.

21.- Fox PC, Wolff A, Yen CK, Atkinson JC, Baum BJ. Saliva inhibits HIV-1 infectivity. J Am Dent Assoc. 1988;116:635-637.

22.- Minagi S, Fukushima K, Maeda N, et al. Desinfection method for impression materials: freedom from fear of hepatitis B and acquired immunodeficiency syndrome. J Prosthet Dent. 1986;36(4):451-54.

23.- Portilla J, Aldape B, Gutiérrez G, Lamadrid J. Manual de control de infecciones. Facultad de Odontología, UNAM. 1994.

24.- Davis DR, Knapp JF. The significance of AIDS to dentists and dental practice. J Prosthet Dent. 1984;52(5):736-738.23

 

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