A
pesar del bajo riesgo ocupacional de transmisión del virus
de inmunodeficiencia humana (VIH) entre el personal de salud,
el gremio odontológico ha mostrado un rechazo hacia el
paciente con infección por el VIH, debido principalmente
a un temor de contagio del VIH durante los procedimientos dentales.
En el presente artículo se describen brevemente los aspectos
involucrados con la indisponibilidad del cirujano dentista para
brindar atención odontológica al paciente con VIH;
entre los cuales predominan los conceptos erróneos sobre
los riesgos de transmisión del VIH y el temor por un uso
inadecuado de medidas de control de las infecciones en el consultorio
dental.
La
epidemia producida por el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH) ha ocasionado en los últimos años, diversos
cambios en la atención odontológica, principalmente
debido a la percepción de un riesgo ocupacional adicional
de contagio dentro del consultorio dental.1,2 Paradójicamente,
el riesgo de transmisión del VIH entre los trabajadores
de la salud es muy bajo; se ha calculado en sólo un 0.32%
por heridas percutáneas con objetos punzocortantes.3
Específicamente dentro del consultorio dental, la cifra
es minúscula (<0.004 por contacto)4 si la comparamos
con el riesgo de adquirir el virus de la hepatitis B, el cual
se estima en un 6-32% por contacto.5 En nuestro país,
exclusivamente ocho de 36,150 casos de transmisión de
la infección por VIH, registrados en los reportes epidemiológicos
hasta julio de 1998, han sido atribuidos a exposición
ocupacional.
A
pesar del riesgo mínimo de transmisión del VIH
entre los trabajadores de la salud, existen negativas en la
atención odontológica hacia el paciente con VIH,
debido en parte al alto índice de mortalidad de esta
infección y a la ausencia hasta ahora, de un tratamiento
curativo de la enfermedad. Sin embargo, el aumento gradual de
los sujetos infectados por el VIH reportado en la actualidad,
aunado al incremento en las tasas de sobrevida de los casos
ya existentes, ocasionado por el advenimiento de mejores terapias
anti-retrovirales, eleva los requerimientos odontológicos
de dichos pacientes.
Las
publicaciones concernientes a la indisposición del gremio
odontológico para brindar atención a los pacientes
seropositivos al VIH son escasas en nuestro país, por
lo que en este trabajo se pretende a través de una revisión
selectiva sobre este problema, destacar las posturas de atención
dental hacia el paciente con VIH más relevantes descritas
en la literatura odontológica.
Antecedentes
En
1990, el temor al contagio del VIH en la práctica odontológica
se vio exacerbado, al publicarse la posible transmisión
de este virus en el consultorio dental, a través de un
dentista con SIDA. En el reporte del caso ocurrido en Florida,
se asumió el contagio del VIH a través del cirujano
dentista hacia seis de sus pacientes. Los resultados de las
pesquisas en torno a la transmisión del VIH en este controversial
suceso no fueron contundentes, omitiéndose la evidencia
de diversos datos epidemiológicos, clínicos y
de laboratorio en los análisis de las investigaciones.
A pesar de exhaustivos estudios, jamás se logró
la reproducibilidad de estos hallazgos, por lo que se concluyó
una ausencia de evidencia fidedigna, que apoyara la transmisión
del VIH hacia el paciente en la práctica dental, a través
de un dentista con SIDA.
Sin
embargo, independientemente de los acontecimientos antes mencionados,
la incertidumbre sobre las potenciales vías de transmisión
del VIH por la vía bucal y de los factores inhibitorios
de la infectividad del virus involucrados en esta localización
durante la práctica clínica dental, influyeron
en el dentista de manera negativa, ocasionando el rechazo de
pacientes con esta infección en un porcentaje considerable.
Aspectos
involucrados con el rechazo
En
los últimos años se publicó20, que el 54.8%
de los dentistas de la Ciudad de México, consideran que
el riesgo de contagio por el VIH durante el tratamiento dental
es alto o desconocen la magnitud del mismo. El 25.8% abiertamente
no está en disposición de atender sujetos con
VIH en el consultorio dental; de los cuales, el 73.7% teme perder
pacientes si en su consulta odontológica se atendieran
individuos infectados por el VIH. En otros países, desde
un 20% hasta el 84.4% de los dentistas se niegan a atender al
paciente con VIH.
Recientemente
se describió que los infantes infectados por el VIH difícilmente
terminan un tratamiento dental debido a obstáculos diversos
relacionados con los sistemas de atención a la salud
y las personas responsables de los menores de edad; siendo una
de las causas más frecuentes de no adherencia al tratamiento,
la ausencia de un manejo odontológico desde la primera
cita en el servicio dental referido.
Se
ha mencionado también que el temor de la población
en general, a infectarse por el VIH dentro de las áreas
de atención a la salud y específicamente dentro
del consultorio dental, podría estar influyendo en el
rechazo de la atención del paciente seropositivo al VIH
por el dentista. Se ha sugerido incluso, que una discriminación
hacia el paciente infectado por el VIH per se podría
además, estar contribuyendo en esta negativa.
Asimismo,
se ha observado que los odontólogos cuya especialidad
se vincula más frecuentemente con sangre y aquellos con
antecedente de contacto previo con otro paciente seropositivo
al VIH, tienen una postura más favorable para brindar
un manejo dental al sujeto con VIH.
Por
otra parte, se ha publicado que un alto porcentaje de los cirujanos
dentistas considera que el aceptar atender al paciente con VIH,
incrementaría los costos de la atención odontológica,
al generarse un aumento en las medidas de control de infección
en el consultorio dental.
En
la literatura universal, se ha descrito la asociación
entre la disposición de atender pacientes seropositivos
al VIH o con SIDA y el uso de ciertas medidas de control de
infección en el consultorio dental, como son los guantes
y los anteojos protectores; observándose que aquéllos
con mejor disposición para utilizar las medidas de control
de infección, son los dentistas del sexo femenino y los
jóvenes. Se ha descrito incluso, que ciertos dentistas
se niegan a atender sujetos infectados por el VIH por no tener
disponible un equipo de esterilización adecuado.
Asimismo,
se ha publicado que el conocimiento del dentista sobre las medidas
de control de infección, difiere de sus actitudes y conductas
mostradas con relación a estas precauciones, no sólo
en la práctica dental general rutinaria, sino también
en la práctica especializada de las diversas ramas odontológicas.
Inclusive en el ámbito del sector educativo odontológico,
se ha descrito ampliamente la inconsistencia del dentista para
efectuar las medidas de control de infección durante
el ejercicio de la odontología.
Mas
aún, se ha observado que las medidas de barrera empleadas
generalmente por el odontólogo están encaminadas
sobre todo a evitar la transmisión de infecciones del
paciente hacia el dentista (para protegerse ellos mismos), pero
no para proteger al paciente.
En
resumen, como puede notarse en los párrafos anteriores,
a pesar del bajo riesgo de transmisión del VIH en el
consultorio dental, descrito en los estudios previos y subsecuentes
al caso Florida, el temor y la negativa de atención al
paciente infectado por el VIH han persistido, debido en parte
a la ausencia de medidas adecuadas de control de infección
dentro del consultorio dental.
Aplicación
selectiva de las medidas de control de infección.
El
estigma hacia el paciente con VIH ha llevado a conductas discriminatorias.
A pesar de la universalidad de las medidas de control de las
infecciones en las áreas clínicas, ciertos odontólogos
únicamente ante la sospecha de encontrarse frente a un
paciente con VIH, aplican estas precauciones o bien las incrementan.
Sin embargo, la práctica odontológica en la que
existe la distinción de un paciente, en relación
a la aplicación de las medidas de control de infección
en el consultorio dental, es considerada inapropiada e inútil.
Por una parte, se sabe que ciertos sujetos conocedores de su
seropositividad al VIH, ocultan al dentista su estado serológico,
con el fin de evitar su rechazo. Por la otra, considerando que
un gran número de los pacientes infectados por el VIH
son asintomáticos por períodos prolongados y que
las pruebas de anticuerpos para detectar el VIH no son positivas
hasta un lapso de 2 a 6 meses después del contagio, es
poco probable la identificación de un alto porcentaje
de los sujetos portadores del VIH en el consultorio dental.
A
pesar de lo anterior, la mayoría de los odontólogos
ha intentado identificar al paciente con VIH, modificando sus
cuestionarios médicos, enfocándolos a detectar
exclusivamente factores de riesgo para adquirir el VIH. Incluso
se han analizado las manifestaciones de la mucosa bucal asociadas
al VIH, con la finalidad de conocer su valor como identificador
de un paciente infectado por el VIH; pero a pesar de que estas
lesiones son altamente prevalentes en el sujeto con VIH, tanto
en etapas tempranas como avanzadas de la enfermedad, carecen
de un valor pronóstico individual de la infección
por el VIH, dado que no son patognomónicas de dicha condición.
Conclusiones
En
la literatura internacional se han publicado diversos estudios
concernientes a las actitudes del dentista, mostradas hacia
el paciente con VIH y sus factores relacionados con la prestación
del servicio odontológico. Dentro de las múltiples
razones para la negación de la atención odontológica
hacia el sujeto infectado por el VIH, predominan aquellas relacionadas
principalmente con deficiencias en el conocimiento y aplicación
de las medidas de control de infecciones en el consultorio dental.
La
elaboración de programas o medidas encaminadas para transformar
esta postura, deberán enfocarse a eliminar la inseguridad
en el control de las infecciones dentro del consultorio dental,
reforzando la enseñanza sobre el tema, para llegar a
un dominio rutinario en la aplicación de las medidas
que eviten la infección cruzada en odontología;
así como a una difusión de los conocimientos sobre
los diversos aspectos relativos a la enfermedad ocasionada por
el VIH, que eliminen los estereotipos, el estigma y la discriminación
de estos pacientes.
Actitudes
de rechazo hacia el paciente infectado por el VIH, en la práctica
odontológica