El
único nervio que le interesa al cirujano dentista al
administrar un analgésico local es el trigémino,
el mayor de los nervios craneales. Tiene una gran raíz
sensitiva y otra motora más pequeña. Inerva
los maxilares y estructuras relacionadas y la mayor parte
de la piel de la cara. La rama motora inerva la todos los
músculos de la masticación menos el buccinador,
que ese se considera músculo de la expresión
facial, inervado por el facial.
Nervio
trigémino
El quinto par craneal es el nervio trigémino. Nace
de la porción lateral de la protuberancia con dos raíces:
una sensitiva y otra motora. La raíz sensitiva se extiende
desde la piel a la membrana mucosa de la cabeza y de los dientes
a la protuberancia. La raíz motora se extiende desde
el puente hasta los músculos de la masticación
en la mandíbula y mejillas. Es el principal nervio
sensitivo de la cara y también interviene en sus movimientos,
inerva al cuero cabelludo, a los dientes y a los músculos
de la masticación.
ANESTESIA
INFRAORBITARIA Anatomía: El nervio infraorbitario
o el nervio dentario anterior es un ramo del nervio maxilar.
Nace en el maxilar superior en el, conducto infraorbitario,
se introduce en el conducto dentario anterior y superior y
se distribuye por las raíces de los incisivos y del
canino correspondiente, así como también por
la mucosa de la parte anterior del meato inferior.
Este ramo se anastomosa por detrás con el plexo dentario.
Los nervios dentarios anteriores se separan del nervio maxilar
superior, en el conducto infraorbitario que lo aloja, un centímetro
por detrás del agujero infraorbitario, descendiendo
por delante de la pared anterior del seno maxilar, y se divide
en tres ramas que van a inervar las piezas dentaria incisivos
y caninos; por su anastomosis con los nervios dentarios medios,
puede tomar parte en la inervación de los premolares.
Inervación: después de dar
estos nervios dentarios anteriores, el nervio maxilar sigue
su recorrido por el conducto infraorbitario y al atravesar
el orificio se abre en un ancho penacho terminal, inervando
el párpado inferior, el ala de la nariz, labio superior,
con sus capas dérmicas, muscular, y mucosa, la cara
bucal de la encía y piezas dentarias incisivos, canino
y en ocasiones premolares.
LOCALIZACIÓN
DEL AGUJERO INFRAORBITARIO
Para localizar el agujero infraorbitario empleamos la técnica
de Finochietto y Durante Avellanal. Se traza una línea
horizontal que una ambos rebordes orbitarios inferiores. A
ésta área se le corta con una vertical que,
partiendo de la pupila, coincida con el eje del segundo premolar.
Sobre esta línea se encuentran también los agujeros
supraorbitario y mentoniano. El agujero infraorbitario
queda a 6 milímetros por debajo del reborde orbitario.
El dedo índice de la mano izquierda palpa el borde
orbitario e identifica por debajo de él una hendidura,
que a la presión puede producir dolor. El conducto
que sigue al orificio se dirige de adelante atrás y
de adentro afuera. A los 6 milímetros de su desembocadura
se inician los conductillos con los nervios destinados a los
incisivos y canino. Esta es, pues, la dirección que
debe seguir la aguja al pretender llegar hasta estos últimos
nervios para anestesiarlos. Posición Del Paciente: Estando el
paciente sentado se tomarán como líneas de referencias
aquella que se extiende desde el ala de la nariz al trago,
o la línea oclusal superior, ambas se ubicaran paralelamente
al plano del piso.
Posición Del Cirujano: a la derecha y por delante del
paciente. Vías De Acceso: se puede llegar al
agujero infraorbitario por dos vías: la intraoral o
la extrabucal.
Técnica:
Vía
Intraoral:
El dedo índice de la mano izquierda reconoce los elementos
anatómicos. El pulpejo del dedo debe quedar fijo sobre
el orificio infraorbitario. Con el dedo pulgar se levanta
el labio, dejando al descubierto la región del ápice
del canino. Se punciona el fondo del surco vestibular, con
aguja 27 Ga x 1, 3/8" (0.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm, diríjase
la aguja paralelamente al eje longitudinal del segundo bicúspide,
llevando la jeringuilla desde el canino en dirección
a la pupila, sin tocar el hueso, hasta llegar al orificio
infraorbitario.
Cuando el dedo índice perciba la aguja, estamos en
el sitio deseado. Se inyectan unas gotas del anestésico
para permitir los movimientos posteriores. En este momento
se levanta la jeringuilla carpule, buscando la dirección
del conducto, y por tacto se penetra en él solo en
una profundidad de medio centímetro. La solución
anestésica se descarga lentamente. Cuando la aguja
no penetra en el agujero la solución es inducida aplicando
masajes circulares suaves, realizados sobre la piel.
Vía
Extraoral:
Se palpa con el dedo índice de la mano izquierda el
borde infraorbitario y se marca este reparo anatómico
sobre la piel, con lápiz dermográfico. Se traza
la línea imaginaria, pupila - eje del segundo premolar.
Se marca esta línea sobre la piel; se calculan 6 milímetros
por debajo de la línea horizontal AB, y se procede
a la punción de la piel formando un ángulo de
45º con relación al eje longitudinal (Línea
CD o EF) hasta llegar al tejido óseo donde se localiza
el agujero infraorbitario, penetrando la aguja medio centímetro,
descargando la solución anestésica lentamente.
Si la aguja no penetrara en el agujero se procede con masajes
suaves de forma circular sobre la piel como se describe en
la vía intraoral. Sintomatología: pérdida de
la sensibilidad pulpar de los incisivos, canino y en ocasiones
los premolares por anastomosis con el nervio dentario medio,
mucosa vestibular de la encía correspondiente a la
región incisiva - canino, párpado inferior,
labio superior correspondiente al área anestesiada
y ala de la nariz.
La anestesia se obtiene debido a los filetes terminales del
maxilar superior, penacho infraorbitario y nervios dentarios
anteriores que se incluyen en esta técnica, la anestesia
se completa antes de comenzar la extracción con inyección
de solución anestésica en el agujero palatino
mayor y / o nasopalatino o palatino anterior para la pérdida
de la sensibilidad de la mucosa palatina.
ANESTESIA
DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR O TÉCNICA DE LA TUBEROSIDAD
Anatomía:
Desde su origen, el nervio maxilar superior se dirige hacia
delante, atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en el
trasfondo de la fosa pterigomaxilar. En esta cavidad sigue
el nervio una dirección oblicua hacia delante, hacia
abajo y hacia fuera; sale así del trasfondo para penetrar
en la fosa pterigomaxilar propiamente dicha, y alcanza la
extremidad posterior del canal infraorbitario.
Cambia entonces el nervio maxilar de dirección por
segunda vez y se introduce en el canal infraorbitario, y después
en el conducto infraorbitario para desembocar en la fosa canina
por el agujero infraorbitario. Parten del nervio maxilar posterior
ramos colaterales denominados dentarios posteriores.
Estos ramos en número de dos o tres, se separan del
nervio maxilar un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria.
Descienden por la tuberosidad del maxilar, se introducen en
los conductos dentarios posteriores y forman, anastomosándose
por encima de los molares y premolares, un plexo dentario
que proporciona los ramos a las raíces de todos los
molares y premolares, al hueso maxilar y a la mucosa del seno
maxilar.
Inervación:
mucosa vestibular de la encía en la región de
premolares y molares, y dientes premolares y molares. Posición Del Paciente: línea
imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago, formando
un ángulo de 45º con relación al plano
del piso. Posición Del Cirujano: por delante
y a la derecha del paciente. Técnica: la anestesia del nervio maxilar
superior se puede realizar por la vía extraoral (vía
supramalar o supracigomática, vía inframalar
o infracigomática y vía infracigomática
o transigmoidea) o intraoral.
Vía
Intraoral: para llegar al nervio maxilar superior,
se sugieren dos caminos: A) A Través De La Hendidura Pterigomaxilar
El paciente debe tener su boca entre abierta, para permitir
relajar y arrastrar fuertemente la comisura bucal del lado
a operarse. Se punciona el fondo del surco vestibular al nivel
de la raíz distal del segundo molar con aguja 27 Ga
x 1, 3/8" (0.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm, al atravesar
la mucosa, se realiza un movimiento ligero hacia arriba de
la jeringuilla colocando la aguja en ángulo de 45º
con relación al eje longitudinal de la pieza dentaria
de referencia, se dirige la aguja hacia arriba, ligeramente
atrás y hacia dentro en dirección a la fosa
pterigopalatino. B) A Través Del Conducto Palatino Posterior
El conducto palatino posterior comunica la cavidad bucal,
desde la bóveda palatina, con la fosa pterigomaxilar,
donde debemos encontrar el nervio maxilar superior. Se reconoce
la ubicación del conducto palatino al notar una depresión
a nivel del ápice palatino del tercer molar por visión
directa o palpación, en ausencia del tercer molar,
detrás de la cara distal del segundo molar.
Se punciona la mucosa insertando la aguja desde el lado opuesto
en dirección a la fosa pterigopalatino, donde se deposita
la solución anestésica. La introducción
de la aguja en el agujero palatino mayor debe realizarse cuidadosamente
para evitar fracturas, no hacer presión a su paso por
la estructura anatómica ya que en ocasiones el conducto
puede estar obstruido por hueso. Vía Extraoral:
Con cualquier inyección extraoral debe tenerse mucho
cuidado con el aseo del sitio de inserción de la aguja,
debido a que: a) Los microorganismos patógenos de
la piel en ocasiones son más virulentos que los de
la cavidad bucal. b) Es más sencilla limpiar la piel
que la mucosa bucal.
Para
llegara la fosa pterigopalatina por acceso externo se tiene
que evitar el apófisis coronoides, con lo que son posible
dos técnicas: pasar la aguja frente a la coronoides
o detrás de esta. Se describirá la última.
Se palpa la apófisis zigomática y se marca en
la piel el punto medio de la depresión en su borde
mas bajo. Se obtiene anestesia local por medio de la infiltración
de esta zona. Para la inyección se emplea una aguja
de calibre de un mínimo de 75 mm, a la que se coloca
un marcador que indique una profundidad de 50mm, la cual nunca
debe rebasarse.
La aguja se inserta sobre la marca un poco debajo de la apófisis
zigomática y en ángulo recto con la superficie
de la piel hasta que llegue a la placa terigoidea lateral,
de modo que se establezca la profundidad de inserción
necesaria, que normalmente es de 5 cm. La aguja se retira
bastante y se introduce ligeramente hacia arriba (aproximadamente
10°) y un poco hacia afuera (cerca de 15°) y la inserción
debe ser algo mas profunda que la primera con un máximo
de 5 cm. Si es que el hueso no ha sido alcanzado previamente.
Si se inserta debajo de este, puede pasar hacia la fisura
infraorbitaria. Si la inyección se a llevado a cabo
en forma correcta, la punta de la aguja debe encontrarse en
la fosa pterigopalatina. Como esta es una zona muy vascularizada,
siempre debe aspirarse antes de inyectar el anestésico.
Si hay dificultad para manejar la aguja para que pase la escotadura
sigmoidea, puede disponerse de más espacio si se sostiene
la boca muy abierta. Anatomía: Los nervios palatinos parten
del ganglio pterigopalatino uniéndose con los ramos
del nervio maxilar, pasan a través del canal pterigopalatino
y emergen por los agujeros palatinos mayor y menor inervando
la mucosa del paladar y nasal.
El agujero palatino se localiza en la depresión formada
entre el proceso horizontal del paladar y el proceso alveolar
a nivel del tercer molar superior. Inervación: El nervio palatino mayor
emerge a través del agujero palatino mayor e inerva
la mucosa del paladar blando y duro y la encía del
maxilar. Sus ramos terminales se unen con el nervio nasopalatino.
A su paso por el canal pterigopalatino emite sus ramos nasales.
Los nervios palatinos menores emergen a través de orificios
accesorios en el paladar duro e inervan las porciones posteriores
del paladar blando y la úvula. Posición Del Paciente: Se traza una
línea imaginaria del ala de la nariz al trago, formando
un ángulo de 45º con relación al plano
del piso, su cabeza inclinada hacia atrás nos da la
posibilidad de ver cómodamente la región. Posición Del Cirujano: a la derecha
y de frente al paciente. Técnica: antisepsia del campo operatorio,
se inserta la aguja desde el lado opuesto, se punciona la
mucosa y se inducen muy lentamente pequeñas cantidades
de la solución anestésica con una aguja corta
27Ga X 1" (0,3 X 25 mm) o 30G x 21 mm o ultracorta 30Ga
X 3/8" (0.3 x 10 mm) cerca del agujero palatino mayor.
Sintomatología: se utiliza como anestesia
de cierre de circuito o complemento, por tanto, el paciente
transcurre asintomático porque predominan los síntomas
de la anestesia principal, por lo que debemos entonces comprobar
la anestesia de la mucosa palatina que corresponda al área
del nervio.
Pérdida de la sensibilidad de la región posterior
del maxilar superior, sus partes blandas, dientes y seno maxilar,
la bóveda palatina, hasta la línea media y posteriormente
hasta el paladar blando.
ANESTESIA
DEL NERVIO MENTONIANO Anatomía: El nervio mentoniano es
el ramo terminal del nervio alveolar inferior. Al salir del
agujero mentoniano o mental el nervio se divide en varios
ramitos que van a terminar en la piel del mentón y
del labio inferior; con frecuencia emite uno o dos ramitos
finos para la mucosa del labio inferior. El foramen mentoniano
se localiza, tomando como referencia los ápices de
los premolares, encontrándose por lo general cerca
del ápice de una de las raíces, o en la línea
horizontal entre ambas raíces de los premolares. Su
abertura se dirige hacia arriba y hacia atrás. Inervación: dientes de la región
incisiva, canino y premolares, mucosa del labio inferior,
piel del mentón y labio inferior. Posición Del Paciente: Línea
imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago, la
misma debe formar un ángulo de 45º con relación
al piso o plano de oclusión de piezas dentarias inferiores
en posición horizontal. Posición Del Cirujano: por delante
y a la derecha del paciente, aunque cuando se realiza la técnica
extraoral puede colocarse en posición lateral. Técnica: la aplicación de soluciones
anestésicas empleado la técnica de la anestesia
mentoniana se puede realizar por vía intraoral o extraoral. Vía Intraoral: separe la mejilla por
la región bucal de los premolares, e introduzca la
aguja 27 Ga x 1" (0,3 x 25 mm) en la membrana mucosa
en fondo del surco vestibular, algo distalmente con respecto
al segundo diente bicúspide y unos 10 mm hacia fuera
del lado del lado bucal de la mandíbula. Se mantiene
la jeringuilla a un ángulo de uno 45º de dicho
plano bucal de la mandíbula, apuntando hacia los ápices
de la raíz del segundo premolar. Introduzca la aguja
hasta tocar el hueso, depositando unas diez gotas de solución.
Aguárdese unos momentos, explore después con
la punta de la aguja sin retirarla del todo, hasta que se
sienta que ha penetrado en el foramen, deposite entonces la
solución anestésica lentamente. Para anestesiar
totalmente los dientes incisivos, deben bloquearse las fibras
procedentes del lado opuesto, aplicando una inyección
supraperióstica en los ápices de los incisivos
del lado opuesto. Vía Extraoral: se toma la línea
(CD y / o EF) como referencia, que parte del agujero supraorbitario,
agujero infraorbitario y agujero mentoniano, como se describió
para técnica de anestesia al nervio infraorbitario.
Se traza una línea perpendicular a 10 mm aproximadamente
en la parte superior del borde inferior de la mandíbula
a la descrita anteriormente y donde se cortan se localiza
el agujero mentoniano, se introduce la aguja 27 Ga x 1"
(0,3 x 25 mm) o 30 G x 21 mm en sentido horizontal y perpendicular
al cuerpo mandibular, cuando tocamos el hueso con la aguja
se comienza a localizar el agujero mentoniano, de no poder
ubicarlo se deposita la solución anestésica
y con masajes suaves circulares se realiza su inducción
en la zona correspondiente.
Sintomatología: pérdida de la sensibilidad de
los dientes de la región incisiva, canino y premolares,
mucosa del labio inferior, piel del mentón y labio
inferior.
ANESTESIA
TRONCULAR DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR
Sitio
De Abordaje: El nervio dentario inferior penetra
en el orificio superior del conducto dentario de la mandíbula,
que se ubica, inmediatamente por detrás de la língula.
Alrededor de este orificio se deposita la solución
anestésica. Vías De Acceso: Para alcanzar el nervio
dentario inferior es menester llegar, con la aguja, a las
proximidades del orificio del conducto dentario; para lograr
este objetivo debemos valernos de reparos anatómicos
que permitan una vía fácil y segura para la
introducción de la aguja. Recordemos que el orificio
superior del conducto dentario se encuentra ubicado en la
cara interna de la rama ascendente de la mandíbula.
Tiene una forma triangular a vértice inferior, y su
borde anterior en forma de língula se denomina espina
de Spix. Este orificio se halla situado a las siguientes distancias
aproximadas de los bordes de la rama ascendente: del borde
anterior (prolongación de la línea oblicua externa),
18 mm.; del borde posterior, 6 mm; del borde inferior, 22
mm; del borde de la escotadura sigmoidea, 12 mm; y de la línea
oblicua interna, 8mm.
La proyección del orificio sobre la cara externa de
la rama, o dicho con fines quirúrgicos, sobre la cara
del paciente, está dada, según Finochietto,
por la intersección de dos líneas imaginarias,
perpendiculares entre sí: una vertical trazada desde
el punto medio de la escotadura sigmoidea hasta el borde del
maxilar, y otra línea que une ambos bordes de la rama,
trazada en el punto medio de la línea vertical. Prolongado
hacia atrás el plano oclusal de los molares, el orificio
en cuestión está situado un centímetro
por encima de él. La cara interna de la rama ascendente
de la mandíbula se dirige hacia delante y adentro de
manera que la prolongación de esta cara cortaría
el borde anterior del maxilar a nivel del incisivo lateral.
El nervio dentario inferior pasa entre la cara interna del
la rama ascendente de la mandíbula y el músculo
pterigoideo medial, en el espacio pterigomandibular. El paquete
vasculonervioso recorren su trayecto en un tejido celular
laxo. Para llegar hasta el desde la cavidad bucal, hay que
atravesar la mucosa bucal, el músculo buccinador, el
tejido celular laxo, y deslizándose entre el pterigoideo
medial y la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula,
llegar por encima del orificio del conducto dentario.
Anatomía:
para la localización del nervio dentario inferior se
deben tener encuenta los siguientes reparos anatómicos:
•
Borde anterior del músculo masetero.
• Borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula
(línea oblicua externa, línea oblicua interna,
triángulo retromolar)
• Ligamento pterigomaxilar.
Es importante en el momento de aplicar la técnica anestésica,
ubicar a través de la palpación con el dedo
índice de la mano izquierda, las estructuras anatómicas
mencionadas anteriormente. El borde anterior de la rama ascendente
de la mandíbula es oblicuo de arriba abajo y de atrás
adelante, representa un canal cuyos dos bordes se separan
a medida que descienden, continuándose con las líneas
oblicuas externa e interna.
Este canal, de forma triangular, constituye el triángulo
retromolar. Con el dedo índice de la mano izquierda
se palpan los elementos anatómicos estudiados; el borde
anterior del masetero, fácilmente reconocible por ser
una franja ancha y depresible, que desaparece haciendo cerrar
la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada.
Por dentro de este primer raparo, e inmediatamente, el dedo
percibe borde óseo que se prolonga de arriba abajo
y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar:
es la línea oblicua externa, la estructura anatómica
llave para las maniobras posteriores.
Siguiendo la palpación hacia dentro, el dedo índice
se dirige al triángulo retromolar. Por dentro del triángulo
se percibe la línea oblicua interna. Al lado de la
línea oblicua interna y paralela a ella se observa
una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a
la apertura bucal y desaparece durante el cierre; el ligamento
pterigomandibular, o aponeurosis buccinato faríngea,
cuya superficie de inserción en la mandíbula
se halla ubicada sobre la línea oblicua interna, por
detrás y por dentro del tercer molar inferior. La inserción
superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis
pterigoides. En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde
anterior, el músculo buccinador, y sobre el posterior,
el constrictor superior de la faringe. Individualizada la
línea oblicua externa, se busca con el dedo índice
su punto más profundo, que esta situado un centímetro
por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. En
este punto el dedo se detiene.
El pulpejo está apoyado sobre la línea oblicua
externa y el borde de la uña sobre la interna. Seldin
aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha
detenido el dedo índice de la mano izquierda, rotar
el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con
el ángulo bucooclusal de los molares; la cara dorsal
del dedo se dirige hacia la línea media. La aguja 27
Ga x 13/8" (0.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida
con el punto medio de la uña del dedo índice
y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. A este nivel
se realiza la punción. Se perfora mucosa, músculo
buccinador, se entra en el tejido celular laxo entre la cara
interna de la rama ascendente de la mandíbula y la
cara anteroexterna del pterigoideo interno. Se avanza lentamente
depositando pequeñas cantidades de la solución
anestésica los dos primeros tercios de la aguja logrando
la anestesia del nervio lingual, que esta por delante y adentro
del nervio dentario inferior. En esta posición sin
abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige
la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura
de los premolares. Esta maniobra tiene por
objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente
de la mandíbula, cuya dirección como hemos visto,
es de atrás adelante y de afuera adentro. Se profundiza
la aguja teniendo en cuenta que quedará sin introduce
una distancia de aproximadamente un centímetro entre
la mucosa y el adaptador, en este momento ya estamos en condiciones
de comenzar lentamente a depositar la solución anestésica.
Inervación: El nervio dentario inferior
o nervio alveolar inferior inerva el hueso mandibular, su
periostio y la encía, y los dientes en cada hemiarcada,
a excepción de una porción de la encía
y periostio que cubre la cara externa de la mandíbula
entre el tercer y el primer molar inferior, zona inervada
por el nervio bucal, rama de la mandíbula, que en algunos
casos requiere de una aplicación de anestésicos
independiente. Posición Del Paciente: Su cabeza ligeramente
inclinada hacia atrás (línea imaginaria que
se extiende del ala nasal al trago, paralela al piso). El
maxilar inferior, horizontal; la cavidad bucal, a la altura
de nuestro hombro derecho. Posición Del Cirujano: se coloca a
la derecha y delante del paciente. Vía Indirecta: Con el dedo índice
de la mano izquierda se palpan los elementos anatómicos
estudiados; el borde anterior del masetero, fácilmente
reconocible por ser una franja ancha y depresible, que desaparece
haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en
la apertura exagerada. Por dentro de este primer raparo, e
inmediatamente, el dedo percibe borde óseo que se prolonga
de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades
del primer molar: es la línea oblicua externa, la estructura
anatómica llave para las maniobras posteriores. Siguiendo
la palpación hacia dentro, el dedo índice se
dirige al triángulo retromolar. Por dentro del triángulo
se percibe la línea oblicua interna. Al lado de la
línea oblicua interna y paralela a ella se observa
una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a
la apertura bucal y desaparece durante el cierre; el ligamento
pterigomandibular, o aponeurosis buccinato faríngea,
cuya superficie de inserción en la mandíbula
se halla ubicada sobre la línea oblicua interna, por
detrás y por dentro del tercer molar inferior. La inserción
superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis
pterigoides.
En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el
músculo buccinador, y sobre el posterior, el constrictor
superior de la faringe. Individualizada la línea oblicua
externa, se busca con el dedo índice su punto más
profundo, que esta situado un centímetro por encima
de la cara oclusal de los molares inferiores. En este punto
el dedo se detiene. El pulpejo está apoyado sobre la
línea oblicua externa y el borde de la uña sobre
la interna.
Seldin
aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde
se ha detenido el dedo índice de la mano izquierda,
rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto
con el ángulo bucooclusal de los molares; la cara dorsal
del dedo se dirige hacia la línea media. La aguja 27
Ga x 13/8" (0.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida
con el punto medio de la uña del dedo índice
y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. A este nivel
se realiza la punción. Se perfora mucosa, músculo
buccinador, se entra en el tejido celular laxo entre la cara
interna de la rama ascendente de la mandíbula y la
cara anteroexterna del pterigoideo interno.
Se avanza lentamente depositando pequeñas cantidades
de la solución anestésica los dos primeros tercios
de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual, que
esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. En
esta posición sin abandonar la posición del
dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto
llegando hacia a la altura de los premolares. Esta maniobra
tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente
de la mandíbula, cuya dirección como hemos visto,
es de atrás adelante y de afuera adentro. Se profundiza
la aguja teniendo en cuenta que quedará sin introduce
una distancia de aproximadamente un centímetro entre
la mucosa y el adaptador, en este momento ya estamos en condiciones
de comenzar lentamente a depositar la solución anestésica. Vía Directa: se parte de la comisura
bucal opuesta del nervio a anestesiar, se atraviesa mucosa,
músculo buccinador y se entra en el espacio pterigomandibular
en dirección al orificio dentario, donde se deposita
el líquido anestésico, es necesario tener encuenta
la identificación de las estructuras anatómicas
y los pasos descritos en la vía de localización
indirecta del nervio dentario inferior. Acceso Extraoral: Esta técnica solo
se utiliza cuando hay limitación importante para abrir
los maxilares, como puede ocurrir por ejemplo, con anquilosis
de la articulación temporomandibular. Por ser una inyección
externa, debe tenerse cuidado al asear la piel antes de la
inyección para reducir el riesgo de infectar los tejidos
profundos.
El método se le a atribuido al profesor kurt Toma.
Primero se localiza el borde anterior del macetero al pedir
al paciente que muerda fuertemente. El dedo del operador se
pasa a lo largo del borde hasta que se encuentre el punto
mas bajo. Se marca este punto y se dibuja una línea
desde este punto y se dibuja una línea que une a este
con el trago del oído. La mitad de esta línea
se señala, pues marca externamente la posición
del agujero mandibular. Se dibuja una línea desde este
punto paralela con el borde posterior de la mandíbula
hasta el borde inferior. Se mide la línea y se pone
un marcador de hule en una aguja calibre 21 de 7 a 8 cm. De
largo a una longitud similar .
Después
de asear la piel, se aplica una inyección por infiltración
en la zona, con una aguja de calibre delgado para obtener
anestésico local. Ahora se inserta la aguja larga en
la cara interna del borde inferior de la mandíbula,
y se tiene cuidado de mantenerla tan cerca del hueso como
sea posible durante la inyección.
La
aguja se inserta gradualmente, teniendo mucho cuidado de mantenerla
paralela con la línea marcada en la superficie externa
de la piel de la mandíbula. Cuando alcanza la profundidad
de indicada por la marca, la punta esta al mismo nivel que
la marca en la piel sobre la posición del agujero,
se inyecta lentamente la solución.
Complicaciones Y Contradicciones:
Son
raras las complicaciones de l bloqueo extrabucal, sin embargo
debe tenerse cuidado con la esterilización de esta
región y no debe llevarse a cabo la técnica
si hay alguna infección; esto se debe a que el retorno
venoso viaja hacia los senos cavernosos y puede resultar una
trombosis de estos senos.
Contraindicaciones
de la Anestesia Regional
Además
de los parámetros que deben obtenerse del paciente para
valorar si se administra anestesia regional o no, también
hay algunas patologías que contraindican este tipo de
anestesia, ya que provocarán anestesia fallida o complicaciones
serias.
Infección
Padecimiento neurológico
Coagulopatía
Hemorragia incontrolada
Cardiopatías determinadas
Rechazo por parte del paciente
INFECCION Infección
en el sitio de punción
La
sepsis localizada en la región elegida para la inyección
puede propagarse al interior del espacio epidural y provocar
una celulitis epidural o un absceso, o peor todavía,
en caso de punción de la duramadre, puede desarrollarse
una meningitis. Inclusive sin ningún padecimiento predisponente,
cualquier tipo de anestesia regional se contraindica si hay
infección en el sitio de punción o el área
circundante a ella. Psoriasis e hidroadenitis axilar representan
casos que, inclusive conociendo que la piel no está infectada,
no debe practicarse la punción y elegirse, si es posible,
anestesia general. Hay un acuerdo general de que los bloqueos
regionales no deben realizarse en caso de infección sistémica.
La sepsis debe considerarse una contraindicación absoluta.
El herpes genital puede ser un hallazgo preoperatorio. La segunda
y subsecuentes recurrencias de herpes no son problemas para
administrar anestesia regional, sin embargo la primera evidencia
de enfermedad (herpes simple) se asocia frecuentemente con viremia,
y sí representa contraindicación para este tipo
de anestesia.
Infecciones
a Distancia
Infecciones localizadas en sitios distantes a
la punción deben valorarse. La infección crónica
de la columna por bacilos piógenos o acidorresistentes
constituye una razón obvia para desechar esta técnica
que podría difundir la infección latente. En casos
de dolor lumbosacro, es aconsejable tomar radiografías
de la columna lumbar en dos planos. La osteomielitis crónica
es una indicación común para cirugía ortopédica,
y en muchos casos no habrá datos de bacteremia, por lo
que el bloqueo sí puede realizarse.
La anidación por infección sistémica y
focos distantes es la causa más frecuente de absceso
peridural espontáneo. Pero, en caso de que haya síntomas
de bacteremia, debe evitarse el bloqueo regional. Las infecciones
pélvicas también son causa de dilema para considerar
la anestesia regional. La confluencia del drenaje linfático
pélvico y epidural, hacen que el colocar una aguja en
este espacio produzca un nuevo foco infeccioso. En la literatura
obstétrica, la amnioitis no tratada representa una contraindicación
relativa para la anestesia regional. En caso de fracturas de
cadera en ancianos con infecciones del tracto urinario recientes
no se han estudiado profundamente en la literatura. Lo que sí
se conoce, es que, en casos de signos y síntomas de sepsis
(pielonefritis) es preferible no realizar la anestesia regional.
SIDA
Una
nueva forma de preocupación en la evaluación preoperatoria
antes de la anestesia regional y en relación a los padecimientos
infectocontagiosos, es el paciente que presenta el síndrome
de inmunodeficiencia adquirido (SIDA). Muchos de estos pacientes
están severamente enfermos e "idealmente" para
practicárseles anestesia regional por su estado de salud.
Hay mucha preocupación con respecto a la posible contaminación
e inoculación del virus por medio de las agujas usadas
en anestesia regional. Siempre debe alertarse a todo el personal
de como manejarse los implementos contaminados con sangre u
otros fluídos orgánicos del paciente con SIDA.
Nunca deben dejarse agujas, hojas de bísturi, etc., en
manos de gente que no esté en conocimiento de la patología
del enfermo con SIDA. Un aspecto importante del paciente con
SIDA y la anestesia regional, es la invasión del virus
al SNC. El virus VIH se encuentra muy probablemente activo en
el SN desde los primeros síntomas de enfermedad, pero
lo que es importante en relación a la práctica
de la anestesia regional, es la propensión de este virus
por provocar desmielinización. Se acepta generalmente
que, cualquier padecimiento neurológico desmielinizante
es una contraindicación absoluta para realizar la anestesia
regional, ya que la inyección de anestésicos locales
acelera este proceso degenerativo. Puede ser difícil
detectar esta desmielinización, pero aquellos pacientes
con SIDA y con cualquier grado de anomalía mental o neuropatía
periférica, no deben ser seleccionados para anestesia
regional.
ENFERMEDAD NEUROLOGICA Desmielinización
Como se mencionó anteriormente con respecto
al SIDA, hay acuerdo universal acerca del efecto deletéreo
de los anestésicos locales sobre los tejidos del SN que
presentan desmielinización. Desmielinización central
incluye enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica,
síndrome de Guillain Barre, y otros más. Los estados
de desmielinización periférica incluyen síndromes
raros como la enfermedad de Charcot Marie. En cualquiera de
estas situaciones, la elección de anestesia regional
no sería prudente.
Neuropatía
periférica
Una área con menos estudios es acerca
de la elección o no de anestesia regional en pacientes
con neuropatía periférica, como por ejemplo: el
paciente diabético con neuropatía. Por un lado,
estos pacientes tienen disfunción de otros órganos
que hacen electiva la anestesia regional, y aunque el mecanismo
de la neuropatía se conoce en estos pacientes, y se sabe
que los anestésicos locales no agravan más esta
neuropatía, por cuestiones médico-legales se prefiere,
en muchos casos, no usar los bloqueos regionales. Una elección
racional en la evaluación preoperatoria de estos pacientes,
es un examen clínico, físico y de gabinete muy
cuidadosos, tanto de la neuropatía existente como del
riesgo-beneficio que impele al anestesiólogo usar anestesia
regional. Claro está, cualquier problema será
un excelente día de beneficio para los abogados.
Accidente
Vascular Cerebral
También
hay poca evidencia en cuanto a la elección de anestesia
regional en un paciente con previo AVC. Un AVC antiguo, especialmente
de tipo tromboembólico, no representa contraindicación
para realizar este tipo de anestesia. En caso de que un paciente
con AVC, en especial de tipo hemorrágico, requiera cirugía
de urgencia, la aplicación de bloqueo espinal o epidural,
con el riesgo de perforación de duramadre son peligrosas
e injustificadas. Tampoco están justificados el bloqueo
peridural y subaracnoideo en pacientes con aumento de la presión
intracraneana. Una presión intracraneal elevada, en especial
cuando ésta es debida a una lesión que ocupa el
espacio intracraneano. El peligro está en la producción
de una cuña cerebelosapor disminución de la PIC
que puede ser fatal. Una lesión que ocupa espacio unilateral
puede también dar lugar a una hernia de sustancia cerebral
a través de la hoz tentorial.
Deformidades
Medulares
La
escoliosis no debe representar un obstáculo técnicamente
insalvable, siempre que se utilice la imaginación y el
tacto para afrontar la rotación de las vértebras
y corregir el trayecto de la aguja.
La espina bífida, defecto congénito del cierre
del arco nervioso, puede ser causa de dificultades técnicas
y punción dural involuntaria. Es más frecuente
en L5 o S1 y puede manifestarse sólo como un ligero hueco
en el arco laminar L5. Un magma fibroso tiende a rellenar la
oquedad entre los arcos no soldados de la espina bífida,
y la duramadre se fija firmemente en el tejido lipomatoso subyacente,
de forma que el espacio epidural interpuesto queda virtualmente
obliterado. Ante esta anomalía, el intento de punción
epidural en las espinas bífidas está condenado
al fracaso, puesto que no existe espacio epidural posterior
como referencia para la aguja, por lo que la punción
subaracnoidea involuntaria es casi inevitable. Los signos de
espina bífida pueden incluir uno o varios de los siguientes
estigmas: 1. mechón de pelo, 2. angioma cutáneo,
3. lipoma, y 4. pliegue cutáneo por encima del punto
de localización de la espina bífida.
COAGULOPATIA
La práctica de cualquier tipo de anestesia
regional presume el estado intacto de los mecanismos de la coagulación.
La aparición de un hematoma compresivo y/o isquemia neural
son los resultados potenciales por realizar un bloqueo regional
en un paciente con coagulopatía.
Aunque en ocasiones no se indican pruebas de laboratorio (coagulograma)
en pacientes sanos y sin medicación que altere la cascada
de la coagulación, el anestesiólogo debe buscar
antecedentes, síntomas o signos en el examen físico,
que sugieran problemas en la coagulación. La historia
de sangrados prolongados en pequeñas cortadas, cepillado
de dientes (gingivorragia), ingestión de cualquiera de
los fármacos antiagregantes plaquetarios o antecedentes
de sangrado anómalo en cirugía previa deben preguntarse.
En caso de encontrarse con alguna de éstas, la anestesia
regional no debe ser excluída absolutamente, pero sí
evaluarse junto con los exámenes de laboratorio correspondientes
el manejo o no de este tipo de anestesia.
Después de la historia clínica y la exploración
física, las herramientas más valiosas para detectar
coagulopatía son los exámenes de laboratorio.
El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina
(TPT) son indicadores de la integridad de las vías intrínseca
y extrínseca de la coagulación. Cualquier aumento
significativo de estos tiempos se relacionan por la ingestión
de drogas anticoagulantes (heparina, coumadín), uso excesivo
de antiagregantes plaquetarios (aspirina, antiinflamatorios
no esteroideos, etc.), o disfunción severa hepática.
Muchas de estas situaciones son obvias y la detección
de éstas, generalmente, no son una sorpresa.
Los
pacientes en ortopedia frecuentemente están ingiriendo
antiagregantes plaquetarios, y algunos cirujanos indican a sus
pacientes el suspender la toma de éstos desde el momento
en el que se programa la cirugía. Se sabe que la "salicilación"
de las plaquetas es ireversible, y éste efecto no se
revierte hasta la siguiente generación de plaquetas provenientes
de la médula ósea. Dos semanas de suspensión
de aspirina o los otros antiinflamatorios antes de la cirugía,
son convenientes para revertir el efecto antiagregante plaquetario.
La mayoría de los pacientes programados para cirugía
no son preparados de esta forma preoperatoriamente. Generalmente,
se necesitan consumir grandes dosis de los fármacos antiinflamatorios
antes mencionados y cronicamente, para que haya defectos clinicamente
ostensibles en las fases de la coagulación extrinseca
e intrínseca, y alteraciones en la función plaquetaria.
En la historia clínica es útil conocer que, si
no hay signos de disfunción plaquetaria muy seguramente
no hay coagulopatía. Son importantes: sangrados excesivos
en heridas de la piel, aparición de equímosis
por leve que sea el traumatismo, hematuria o sangrado durante
el cepillado dental (en ausencia de periodontopatía).
En ausencia de estos signos y síntomas, es razonable
no continuar con más investigación de coagulopatía,
sin embargo, si hay duda, el mejor indicador de funcionamiento
plaquetario es el tiempo de sangrado.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)
La terapia para prevenir o tratar la trombosis venosa profunda
(TVP) también es un reto preoperatorio. La TVP puede
ser causa de morbimortalidad postoperatoria muy importante,
especialmente si ésta avanza hasta una tromboembolia
pulmonar. La profilaxis de la TVP incluye: deambulación
postoperatoria lo más temprana posible, y maniobras físicas
como las medias compresivas o compresión neumática
de miembros inferiores. También pueden administrarse
pequeñas dosis de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
como heparina, coumadín, etc. .
El tratamiento de un tromboembolismo ya presente es con coumadín
o heparina a dosis terapéuticas, titulas hasta prolongar
el TP o TPT. Con dosis profilácticas, la cascada de la
coagulación no se afecta. Pero en aquellos pacientes
con heparina a "mini-dosis", puede haber alteraciones
en las pruebas de coagulación. En estos pacientes siempre
deben solicitarse pruebas preoperatorias de coagulación.
Si se presenta un tromboembolismo y se necesita cirugía
de urgencia, el interrumpir la anticoagulación debe ser
decisión conjunta de cirujano y anestesiólogo.
Generalmente el tratamiento de urgencia es con heparina y la
suspensión de ésta misma después de 4 horas,
solicitando el coagulograma para confirmar cascada de la coagulación
integra. La reinstalación de la heparina es una decisión
del cirujano al estabilizarse, normalizarse y descartarse sangrado
postoperatorio. En muy contadas ocasiones, la indicación
de la anestesia regional es tan imperiosa, como para revertir
la anticoagulación mediante la transfusión de
plasma fresco congelado, crioprecipitados, vitamina K, etc.
HEMORRAGIA
INCONTROLADA
El
trastorno del tono autónomo y la vasoconstricción
compensadora ante un volumen sanguíneo inadecuado puede
precipitar colapso cardiovascular y paro cardíaco. Sin
embargo, siempre que se pueda mantener la volemia, no hay una
razón lógica para que el tono vasomotor ya controlado
no pueda ser parte aceptable del esfuerzo global a fin de controlar
la homeostasis y provocar el colapso antes mencionado. Es imprudente
expandir el lecho vascular con la vasodilatación que
produce el bloqueo espinal o epidural en presencia de hipovolemia.
CARDIOPATIAS DETERMINADAS
Las
alteraciones cardiacas con un gasto reducido se puede deteriorar
más y provocar insuficiencia cardiaca y paro, si el retorno
venoso disminuye por la vasoplejia producida por el bloqueo
espinal o peridural. La pericarditis constrictiva debe mantener
su precarga y postcarga sin cambio alguno, de lo contrario el
choque cardiogénico y paro son inevitables, por lo que
la anestesia regional se contraindica.
También, en el bloqueo cardiaco a veces se considera
una contraindicación, ya que la absorción vascular
del anestésico local puede ser suficiente para suprimir
el tejido de conducción restante y precipitar el bloqueo
cardiaco completo. Estos peligros se eliminan utilizando pequeñas
dosis, y seleccionando un agente de alta fijación proteica
(bupivacaína), que consigue niveles plasmáticos
bajos.
RECHAZO DE LA TECNICA
La analgesia subaracnoidea o epidural no debe intentarse en
pacientes que no la desean, sin embargo, siempre es deseable
y conveniente para el paciente conocer los beneficios y riesgos
de estas técnicas de anestesia regional, mediante una
explicación detallada, amable y paciente por parte del
anestesiólogo. En ocasiones, unas cuantas palabras amables
para el enfermo son suficientes para convencerle de la seguridad
e inocuidad del bloqueo. También, el cirujano debe ser
cooperativo y muy cuidadoso, ya que el manoseo desconsiderado,
tracción intensa de vísceras, mesenterio, epiplón
y peritoneo, convierten estas técnicas anestésicas
en métodos muy desagradables tanto para el paciente (ansiedad,
náusea, vómito, "dolor", etc.), el cirujano
y, por supuesto, para el anestesiólogo quien realizó
una técnica anestésica regional impecable.
Fuente
Bibliografía:
1. Punción lumbar y analgesia espinal. Sir Robert
Macintosh. 2a ed. Salvat.
2. Analgesia Epidural. Philip R. Bromage. Salvat.
3. Anesthesia Contraindications. Cleveland Clinic Foundation,
Department of General Anaesthesia. 4.-ASTRA
MANUAL.. 5.-www.anestesia.com.mx
ANESTESIA
DENTAL
